В нашей стране при лечении амблиопии детям почти всегда назначают попеременную окклюзию глаз на срок до 75% времени бодрствования. При косоглазии окклюзия может быть тотальной: ребенку предлагают никогда, ни секунды не смотреть двумя глазами одновременно. Такой режим может длиться годами.
В нашей практике мы окклюзию практически не используем, считая её очень агрессивным методом. Если она и применяется, то только в рамках визуальной терапии и исключительно для лечения амблиопии. Чтобы объяснить почему, нужно сначала понять, как работает бинокулярная система в норме.
Что такое бинокулярное зрение и почему оно так важно
Что такое бинокулярность?
Бинокулярность — это способность смотреть одновременно двумя глазами. Сетчатки обоих глаз фиксируют один и тот же объект, а мозг получает два изображения одинакового размера и качества и объединяет их в единый образ. Слияние двух изображений в мозге называется фузией.
Как формируется бинокулярность?
Бинокулярность зрения формируется в возрасте до трёх лет. Если ребёнок не научился совершать фузию до этого возраста (например, из-за косоглазия), этот навык вряд ли сформируется позже.
У фузии есть 2 составляющие: моторная (глаза стоят ровно, а зрительные оси расположены параллельно) и сенсорная (способность мозга объединять изображения с двух сетчаток). Для обеспечения фузии важны:
-
Высокая острота зрения.
-
Центральная фиксация (способность фиксировать изображение центральной ямкой сетчатки).
-
Нормальная ретинальная корреспонденция (когда идентичным точкам на сетчатках обоих глаз соответствует одна и та же точка в зрительном поле).
Для реализации бинокулярности два изображения должны совместиться в затылочной коре головного мозга в единый образ.
Сенсорная и моторная фузия тесно связаны. Правильно работающая сенсорика даёт мозгу стимул физически выравнивать зрительные оси. И наоборот, ровно стоящие глаза позволяют фиксировать изображение центральной ямкой.
Простыми словами, полноценная бинокулярность — это когда глаза «дружат» между собой, неврологически связаны и постоянно совершают множество согласованных действий. Это даёт нам чёткое зрение без двоения и возможность оценивать глубину пространства.
Высшая степень бинокулярности: стереозрение
Наивысшая степень бинокулярности — стереозрение. Это возможность видеть мир объёмным, оценивать глубину пространства, расстояние до предметов, их скорость. Благодаря стереозрению мы ловим мяч, катаемся на лыжах, водим машину.
Стереозрение возникает потому, что мы смотрим на объект двумя глазами под разными углами (из-за расстояния между зрачками). Мозг получает две немного разные проекции одного объекта (диспаратность), что и создаёт объёмную картинку.
Глубина стереозрения — показатель устойчивости всей зрительной системы. Низкое или отсутствующее стереозрение при наличии фузии говорит о том, что бинокулярная система работает неустойчиво.
Механика устойчивого бинокулярного зрения
Фузионные резервы
При бинокулярности важен баланс фузионных резервов. Это сила, которая удерживает зрительные оси в правильном положении относительно друг друга и объекта. При зрении вдаль за это отвечает тонус глазодвигательных мышц, вблизи — работа аккомодации.
Фузионные резервы измеряются в призматических диоптриях. Это способность бинокулярной системы выдерживать призматическую нагрузку без двоения. Измерение выглядит так: перед одним глазом пациента ставят призму, сдвигающую изображение. Мозг должен компенсировать это смещение, изменив положение зрительных осей. Призму усиливают до тех пор, пока пациент не начнёт видеть двоение. Этот предел и есть фузионный резерв.
Нормы фузионных резервов:
-
Вдаль: отрицательные — 10 прдптр, положительные — 30 прдптр.
-
Вблизи: отрицательные — 20 прдптр, положительные — 30 прдптр.
Чем больше резервы, тем прочнее неврологическая связь между глазами и устойчивее бинокулярность.
Согласованные движения глаз
В процессе зрения глаза совершают согласованные движения:
-
Саккады — резкий перевод взгляда с одного предмета на другой.
-
Слежение — плавное движение глаз за движущимся объектом.
-
Вергенция — сведение (конвергенция) или разведение (дивергенция) зрительных осей при переводе взгляда между дальними и ближними объектами.
Их согласованность обеспечивается силой мышц, работой аккомодации и контролем мозга.
Итог: 5 условий для устойчивого бинокулярного зрения
Для устойчивой бинокулярности необходимо одновременно:
-
Высокая острота зрения на обоих глазах.
-
Фиксация изображения центральной ямкой.
-
Нормальная ретинальная корреспонденция.
-
Сбалансированные фузионные резервы.
-
Высокое стереозрение.
Косоглазие — это отклонение зрительных осей от прямого положения. Это всегда положение осей относительно друг друга. Не бывает косоглазия одного глаза.
Почему не бывает косоглазия одного глаза?
Если всегда косит правый глаз, а левый смотрит прямо, — это не косоглазие только правого глаза. Если прикрыть прямой левый глаз, то правый встанет прямо, а левый под заслонкой отклонится. Угол между осями сохранится.
Скрытое и явное косоглазие
-
При скрытом косоглазии все функции бинокулярной системы (фузионные резервы, стереозрение, связь аккомодации и конвергенции) снижены.
-
При явном косоглазии человек испытывает двоение, фузионные резервы и стереозрение отсутствуют, неврологическая связь между глазами нарушена.
Чем опасен окклюдер?
Лечение косоглазия — это комплекс мер, направленных на:
-
Уменьшение угла косоглазия.
-
Наращивание фузионных резервов.
-
Восстановление всех функций бинокулярной системы.
Вылечить косоглазие — значит восстановить неврологическую связь и синхронную работу двух глаз.
Чем вредна окклюзия при страбизме?
Представим, что при косоглазии применили окклюзию. Зрительные оси разобщены. Что происходит?
-
Исчезает бинокулярность. Есть только монокулярное зрение.
-
Нарушается неврологическая связь. У мозга нет стимула выравнивать оси.
-
Обнуляются фузионные резервы. Они возможны только при работе двух глаз вместе.
-
Исчезает стереозрение. Для него нужна диспаратность, которая есть только при зрении двумя глазами.
-
Нарушаются движения. Саккады, слежение, вергенция становятся невозможны для двух глаз синхронно.
Окклюзия при амблиопии - риск спровоцировать косоглазие
Если окклюзию используют при лечении амблиопии, это часто приводит к косоглазию. К нам нередко приводят детей после длительной тотальной окклюзии. Когда снимаешь окклюдер, часто видишь:
-
Большие углы косоглазия.
-
Вертикальный компонент.
-
Рассогласованные, скачкообразные движения глаз.
Простыми словами, после окклюдера один глаз «забыл», что есть второй, и наоборот. «Подружить» их после этого — огромная работа, далеко не всегда успешная.
Почему последствия детской окклюзии особенно тяжелы?
Особенно тяжелы последствия окклюзии в возрасте до 3 лет — в период активного формирования бинокулярного зрения. Лишив глаза возможности взаимодействовать в этом возрасте, мы препятствуем формированию бинокулярности. Почти всегда такой ребёнок либо подавляет изображение от одного глаза (супрессия), либо испытывает постоянное двоение.
Эффективное и безопасное лечение косоглазия: визуальная терапия
При лечении косоглазия в нашем Центре коррекции зрения мы никогда не используем окклюзию. Вместо этого мы проводим визуальную терапию. Её цели:
-
Уменьшить углы косоглазия.
-
Увеличить фузионные резервы.
-
Усилить чувствительность к глубине пространства.
-
Восстановить неврологическую связь между глазами.
-
Укрепить сенсорную и моторную фузию.
