Причины и методы коррекции вертикального и горизонтального двоения зрения

Монокулярная и бинокулярная диплопия: в чем разница?

Диплопия может проявляться по-разному в зависимости от диагноза. Бывает двоение монокулярное, при котором человек видит два объекта, когда смотрит одним глазом, при этом второй глаз закрыт, и бинокулярное - когда двоится при зрении одновременно двумя глазами.

Причины диплопии

Причинами монокулярного двоения могут быть заболевания роговицы, хрусталика или проблемы с сетчаткой. Решение проблемы монокулярного двоения – задача врача-офтальмолога.

Двоение в глазах как по горизонтали, так и по вертикали может быть вызвано различными патологиями: новообразованиями в мозге, параличом глазодвигательных нервов, черепно-мозговыми травмами, патологиями орбиты глаза, возникает нередко после оперативного вмешательства на мозге, после инсультов и другими причинами. В процессе зрения так или иначе участвуют почти 85% клеток мозга, и невролог – первый специалист, к которому следует обратиться при возникновении двоения, чтобы исключить внутричерепную патологию. Конечно, и в этом случае необходима консультация врача-офтальмолога.

Для бинокулярного двоения самая распространенная причина – страбизм (косоглазие), обусловленный снижением фузионных резервов, то есть снижением силы глазодвигательных мышц, которые удерживают зрительные оси в правильном положении. Такой страбизм часто наследуется и, если у родителей есть диагноз, то имеет смысл проверить и ребенка.

Если патологическая причина возникновения диплопии исключена, мы говорим именно о косоглазии. Это значит, что есть отклонение зрительных осей от правильного положения, в котором оба глаза стоят ровно и обе сетчатки фиксируют один и тот же объект.

Виды косоглазия, вызывающие двоение

Чаще всего косоглазие бывает горизонтальным, то есть зрительные оси смещаются внутрь (к носу) или наружу (к вискам). Вертикальное косоглазие, при котором зрительные оси смещены вверх или вниз и человек испытывает двоение по вертикали, встречается гораздо реже.

Косоглазие может иметь скрытую или явную форму. При скрытом косоглазии у человека есть фузионные резервы, то есть сила глазодвигательных мышц не исчерпана полностью, благодаря чему глаза стоят относительно ровно, хоть и неустойчиво, сетчатки всё еще могут фиксировать один и тот же объект, и человек не испытывает двоения. Такой диагноз может быть незаметен для окружающих, и выявить его может только оптометрист или врач-офтальмолог при осмотре. Поэтому рекомендуется посещать специалиста не реже одного раза в год.

При явном косоглазии человек обычно испытывает двоение. Исключение составляют случаи, когда при врожденном страбизме сформировалась такая сенсорная адаптация как глобальная скотома супрессии. В этом случае мозг отключает изображение от косящего глаза, принимая картинку от фиксирующего. Если при этом закрыть фиксирующий глаз, то глаз, который раньше был выключен мозгом, займет правильное положение и начнет смотреть, фиксировать изображение. То есть пациент имеет два зрячих глаза, но смотрит то одним, то другим, благодаря чему двоения он не испытывает.

Вертикальная диплопия возникает при вертикальном косоглазии, когда человек видит предметы расположенными друг над другом или по диагонали в случае, если вертикальное косоглазие сочетается с горизонтальным.

Лечится ли двоение в глазах?

Да, косоглазие во многих случаях поддается лечению, особенно если речь идет о приобретенном горизонтальном косоглазии.

Лечение двоения по горизонтали

Первым шагом на пути лечения двоения из-за горизонтального косоглазия является подбор правильной полной коррекции. Мы, оптометристы, нередко сталкиваемся с возражениями пациента при назначении полной коррекции, бывает так, что благодаря повышению остроты зрения человек начинает лучше осознавать двоение. Пациент говорит, что его двоение усилилось из-за наших очков. Однако, без полной правильной коррекции при работе с косоглазием не обойтись, так как чем более четкие и одинаковые изображения будет получать мозг с обеих сетчаток, тем больше у него будет стимула для выравнивания зрительных осей. Если пациент испытывает двоение при косоглазии, ему будут назначены очки с призмой, в которых двоения не будет. Однако, надо иметь ввиду, что призма не лечит косоглазие, она лишь смещает изображение таким образом, чтобы мозг имел возможность совершить фузию, то есть объединить два изображения с обеих сетчаток в единый образ.

Кроме того, следует помнить, что косоглазие при зрении вдаль регулируется силой глазодвигательных мышц, а косоглазие при зрении вблизи во многом зависит от правильной работы аккомодации. А аккомодация будет работать правильно только в условиях правильной полной коррекции. Правильная коррекция это та, при которой точка фокуса при зрении вдаль формируется точно на сетчатке. То есть, первым делом при косоглазии делаем правильные очки.

Зачастую когда пациент со скрытым косоглазием начинает добросовестно носить очки с полной правильной коррекцией, его зрительная система со временем начинает работать более устойчиво, угол косоглазия уменьшается, а фузионные резервы нарастают.

Второй шаг на пути лечения косоглазия – визуальная терапия. На занятиях по визуальной терапии можно уменьшить угол косоглазия и увеличить количество фузионных резервов, благодаря чему можно уменьшить назначенную призму, а в некоторых случаях вовсе от нее отказаться.

Важно знать

Фузионные резервы – необыкновенно ценный ресурс нашей бинокулярной системы. Это сила, которая удерживает зрительные оси в правильном положении.

Существуют нормы фузионных резервов: при зрении вдаль норма положительных фузионных резервов (на сведение зрительных осей) 30 призматических диоптрий, норма отрицательных фузионных резервов, на разведение зрительных осей – 8-10 призматических диоптрий. При зрении вблизи – 30 положительных и 20 отрицательных. Если у пациента скрытое косоглазие, то чтобы угол считался компенсированным, то есть пациент не испытывал бы дискомфорта, двоения, не имел бы астенопии, фузионных резервов при расходящемся косоглазии должно быть минимум в два раза больше величины угла, а при сходящемся соотношение фузионных резервов и угла косоглазия должно быть 1:1. Это значит, что если у пациента угол расходящегося косоглазия 10 диоптрий, то фузионных резервов должно быть не менее 20, а при сходящемся косоглазии с углом 10 диоптрий фузионных резервов необходимо не менее 10.

Лечение вертикального двоения

Чем же вертикальное двоение отличается от горизонтального? Почему мы говорим о нем отдельно? Какие особенности имеет и лечится ли вертикальное косоглазие?

При вертикальном косоглазии человек испытывает двоение по вертикали или по диагонали, если вертикальное косоглазие сочетается с горизонтальным. О причинах возникновения страбизма в целом мы говорили выше, причины возникновения вертикального косоглазия те же.

Лечится ли вертикальное косоглазие?

Вертикальное косоглазие не поддается лечению в той же мере, что горизонтальное. Это связано с тем, что у человека очень мало вертикальных фузионных резервов, всего от одной до трех призматических диоптрий. Поэтому если мы имеем дело с исключительно вертикальным косоглазием, то с помощью визуальной терапии вылечить вертикальное двоение или не удастся вовсе, или удастся лишь незначительно.

Так же, как и горизонтальное, вертикальное косоглазие бывает скрытым и явным. При скрытом вертикальном косоглазии человек не испытывает двоения, но может иметь астенопию: усталость глаз при работе вблизи, размытость или нечеткость изображения как при зрении вдаль, так и при работе на коротком расстоянии, головную боль и пр. При скрытом вертикальном косоглазии после проведения необходимой диагностики оптометрист назначает очки с правильной полной сферо-цилиндрической коррекцией зрения, и, если это требуется, может быть назначена небольшая призма для компенсации астенопических жалоб.

Однако, вертикальное двоение зачастую можно компенсировать очками с призматической составляющей. Следует помнить, что призма не лечит косоглазие, а только помогает компенсировать вертикальное двоение, а значит со временем двоение может усиливаться. Тогда понадобится увеличить призматическую составляющую в очках.

Вертикальный страбизм бывает некомитантным, то есть двоение по вертикали возникает при определенном положении головы и может усиливаться при изменении направления взгляда, например, при взгляде вправо и вниз двоение по вертикали усиливается, при взгляде прямо и вверх оно чуть меньше, а при взгляде влево и вверх двоения нет или оно незначитально. Таким пациентам в повседневной жизни иногда удается отчасти компенсировать двоение по вертикали вынужденным положением головы, например, повернув голову к плечу или запрокинув назад. Однако, это довольно быстро вызывает усталость шеи, головную боль и прочие неприятные симптомы, а если пациент находится в таком положении годами, то это зачастую вызывает проблемы с позвоночником, например, нарушение осанки, сколиоз у детей или остеохондроз у взрослых. В таком сложном случае мы стараемся компенсировать вертикальное двоение с помощью призмы так, чтобы человек не имел двоения в прямом положении головы. Это не решает проблему вертикального двоения в полной мере, при взгляде в сторону двоение всё же будет возникать, хоть и в меньшей степени, однако это позволит человеку с некомитантным вертикальным страбизмом вести полноценную жизнь и не иметь двоения, если держать голову прямо.

Дело обстоит несколько иначе, если вертикальное косоглазие сочетается с горизонтальным, то есть пациент испытывает двоение по диагонали. В этом случае с косоглазием можно работать на визуальной терапии, поскольку тогда мы будем работать над наращиванием горизонтальных фузионных резервов, что позволит нам уменьшить угол горизонтального косоглазия, нарастить горизонтальные фузионные резервы. В таком случае зачастую вертикальное двоение тоже значительно уменьшается за счет стабилизации работы бинокулярной системы в целом.